Inschrijven

Inschrijfformulier Innoversum Innovatiecongres 28 april 2010

Toegangsprijs t/m 17 maart 2010	€ 80 (excl. BTW)
Toegangsprijs vanaf 18 maart t/m 27 april 2010	€ 95 (excl. BTW)
Toegangsprijs op 28 april 2010	€ 110 (excl. BTW)

Inschrijvingsgegevens

Betalingswijze*:

Persoonsgegevens

Geslacht*:

Voornaam*:

Achternaam*:

Bedrijfsnaam*:

Afdeling:

Straat*:

Huisnummer*:

Postcode*:

Plaats*:

Telefoon*:

Mobiel:

E-mailadres*:

Congresdeelname

Naast het plenaire deel schrijf ik mij graag in voor de parallelsessie*:

Gezondheid

Sport

Voeding

Neemt u deel aan het additionele diner à 65 euro?

Nee

Dieetwensen diner:

Factuuradres (alleen invullen indien anders dan eerder vermeld)

Naam:
Bedrijfsnaam:
Afdeling:
Adres of postbus:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:

Als u op verzenden klikt, wordt uw aanmelding voor het Innoversum Innovatiecongres definitief. U kunt tot 1 april 2010 kosteloos en schriftelijk annuleren. Bij annulering na 1 april 2010 blijft u gehouden tot betaling.